循環器内科

当診療科で対応する主な疾患

• 高血圧症
• 心不全
• 心筋症
• 心臓弁膜症
• 不整脈
• 虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）
• 大動脈瘤
• 大動脈解離
• 脂質異常症
• 肺高血圧症
• 先天性心疾患など

症状

息切れ

呼吸をするのに努力を必要としたり、不快を感じたりする状態を指します。

息切れは心臓や肺の疾患が原因となっていることが多くあります。その他貧血、運動不足や肥満、ストレスなども息切れの要因となる場合があります。

当クリニックでは、経験豊富な医師が原因を評価し、適切な治療や改善策を提案します。診断には丁寧な病歴聴取の詳細な収集、身体、心電図、血液検査、肺機能検査、心エコーなどの検査が行われることがあります。

治療は原因に応じて異なりますが、循環器内科では薬物療法や生活改善の提案、必要に応じて手術や介入治療などの選択肢があります。また、適切な運動や栄養管理、ストレス管理などの健康習慣の指導も重要な要素です。

高血圧

高血圧というのは、血圧が高いという病態です。たまたま測った血圧が高いときには血圧が高いといえますが「高血圧症」とは言い切れません。高血圧症とは、座って安静にした状態で、くり返して測っても血圧が正常より高い場合をいいます。診察室血圧で最高血圧が140mmHg以上、あるいは、最低血圧が90mmHg以上であれば、高血圧症と診断されます。家庭で測定した場合の基準値は、平均して最高血圧が135mmHg以上、あるいは最低血圧が85mmHg以上であれば、高血圧症と診断されます。

動悸

心臓の鼓動が通常より速く、強く感じられる状態を指します。心臓の鼓動が規則的でない場合には「不整脈」と呼ばれることもあります。動悸は様々な原因によって引き起こされることがあります。一般的な原因としては、以下のようなものが挙げられます。

1．ストレスや不安

心理的な要因やストレスによって、交感神経が刺激され、心拍数が増加することがあります。
大勢の前で話すときなど、緊張して動悸を自覚することが多いです。

2．運動や身体活動

運動中のように身体的な活動が高まった時、心臓は酸素や栄養をより多く供給するために頻繁に拍動します。

3．薬理活性物質の影響

カフェインやアルコール、ニコチンなどの刺激物の摂取によって、心拍数が上昇することがあります。一部の薬物やサプリメントは、心拍数の変動や不整脈を引き起こす可能性があります。また甲状腺機能亢進症など内分泌疾患で、体の中で余計な生理活性物質が産生され、動悸を引き起こすことがあります。

4．循環器系の疾患

不整脈や心不全などの循環器系の疾患が動悸の原因となることがあります。

動悸を診断するためには、病歴の収集、身体診察、心電図、ホルター心電図（24時間心電図をつけたまま日常生活をしていただき、長時間の心電図を解析する検査）、心エコー図、心肺運動負荷試験などの検査が行われます。

治療は、動悸の原因によって異なります。特定の刺激物の制限や避けること、ストレス管理、生活習慣の改善で症状がよくなることがあります。不整脈や循環器系の疾患の場合には、薬物療法や場合によって手術が必要となることもあります。

むくみ（浮腫）

むくみは、体の一部が過剰な液体によって腫れる状態を指します。特に循環器の問題でむくみが生じることがあります。手や足が腫れて重く感じられたり、顔や目のまわりに腫れが生じ、目が腫れたり、まぶたが重く感じたりすることがあります。

1．心不全

心臓のポンプ機能の低下により、血液が体の組織に効率的に循環しなくなります。これにより、体の組織に余分な液体がたまり、浮腫みが生じることがあります。

2．体液量過剰

心臓は問題なくても、腎臓の機能悪化、肝臓の機能悪化によって、体に余計な水分がたまり、むくみが出てくることがあります。

3．静脈性浮腫

静脈の弁の機能不全や静脈圧の亢進により、血液がうまく循環せず、浮腫みが発生することがあります。

4．血栓

静脈内に血栓ができると、血液の流れが阻害されます。これにより、血栓ができた部分より末梢側（心臓より離れた側）で血液が停滞し、むくみが生じることがあります。

5．薬剤

降圧薬や糖尿病薬、神経痛の薬の一部は、副作用としてむくみが起こることがあります。

むくみの治療は、その原因によって異なります。

1．基礎疾患の治療

心不全や血管の問題など、浮腫みの原因となっている疾患自体の適切な治療が行われます。

2．利尿薬の使用

余分な体液を排出するために、利尿薬を処方することがあります。

3．物理的治療、生活習慣の改善

足の高さを上げる、塩分摂取を制限する、圧迫ストッキングの着用などの治療が行われます。

胸痛

胸痛の原因はさまざまです。特に急に発症し、20分以上続く強い胸痛は、心筋梗塞など致命的な疾患の可能性があるため、救急受診が必要です。

1．心疾患

心筋梗塞、狭心症、心不全、心膜炎などが原因で胸痛が起こることがあります。

2．肺疾患

気胸、肺炎、胸膜炎などが原因で胸痛が起こることがあります。

3．消化器疾患

逆流性食道炎、胃潰瘍、食道潰瘍、食道痙攣などが原因で胸痛が起こることがあります。

4．筋骨格系疾患

筋肉や筋膜、胸部の骨からの痛みが原因のことがあります。

5．皮膚疾患

帯状疱疹、肋間神経痛などが原因で胸痛が起こることがあります。

6．心因性

ストレス性、心因性胸痛が原因で胸痛が起こることがあります。

胸痛の診断は容易ではありません。詳細な病歴聴取、身体診察、心電図検査、レントゲン検査、血液検査、運動負荷試験などを行い、場合によっては基幹病院に紹介のうえ精密検査を行います。自己判断せず、気軽にご相談ください。

失神

失神（気絶きぜつ、脳貧血）一時的に意識を失い、突然倒れる状態を指します。多い原因は一時的な脳への血流の低下です。意識を失っている時間は数秒～数分以内です。脳の病気より循環器系の疾患が原因であることが多いです。

1．反射性失神

ストレスなどの誘因で、またトイレに行った後、ひどい咳のあとに自律神経の過度の反応で血圧が下がり失神することがあります。反射性失神のなかまが原因の場合、冷や汗や上腹部の気持ち悪さなどの前兆があることが多いです。

2．起立性低血圧

急に立ち上がった時や立位で血圧が大きく下がり、失神することがあります。背景に脱水や貧血、神経疾患があることがあります。

3．不整脈

脈が非常に速くなる、もしくは遅くなり、結果として心臓が送り出す血液の量が少なくなり、血圧が下がり失神に至ることがあります。

4．心臓や大血管の疾患

心筋梗塞、心臓弁膜症、大動脈解離など大動脈疾患、肺動脈に血栓が詰まる肺塞栓などが原因で失神することがあります。

5．脳神経疾患

くも膜下出血やてんかん発作が失神として発症することがあります。

検診異常

検診で異常が見つかった場合、早期対応、早期治療により新たな深刻な病気を防げたり、病気の悪化を防ぐことができたりします。精密検査や治療が必要と判定された場合は、はやめに受診ください。また経過観察の判定になった場合、多くは3～6か月後の再検査がすすめられます。

1．血液検査の異常

• 肝機能異常: 肝臓に関連する問題がある可能性があります。腹部超音波や肝炎ウイルス、自己抗体などの追加血液検査を行います。アルコールや脂肪沈着が原因のことも多く、生活習慣の是正が必要なこともあります。
• 腎機能異常: 腎臓に関連する問題がある可能性があります。タンパク尿があるかどうかが重要です。原因の評価と治療を進めていきます。
• 血糖異常: 糖尿病の可能性があり、糖尿病の原因、合併症の有無について追加の評価が必要です。食習慣や運動習慣など生活習慣の是正と、場合によっては薬物治療が必要です。

2．心電図での異常

不整脈、冠動脈疾患、心筋疾患、心不全が原因のことがあります。胸部レントゲン検査、ホルター心電図、血液検査、心エコー図など追加の心臓評価を行い、原因を特定していきます。必要に応じて治療や薬物療法を提案します。

心不全

心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です。心不全は、心臓に何らかの異常があるため心臓のポンプ機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し、動くことがつらくなります。

心不全の症状はさまざまですが、以下が代表的です。

1．呼吸困難:

動いたとき、また夜間寝ている特に息苦しさがおこります。心臓喘息といって喘息のようにゼーゼーとした喘鳴が現れることがあります。

2．疲労感

日常的な活動や運動に対する持久力が低下し、疲れやすくなることがあります。

3．むくみ

手足、顔にむくみが現れることがあります。

4．動悸

心不全の症状として、または原因となる不整脈によって動悸を感じることがあります。

診断には、まず病歴の収集、身体診察、心電図、心エコー検査、血液検査、呼吸機能検査などが行われ、さらに必要に応じて心臓CT、心臓MRI、心臓カテーテル検査が行われます。

心不全は個々の原因を評価し、各々の原因に対する治療と、全体を「心不全」としてまとめておこなう治療を行っていきます。
個々の原因に対する治療は、例えば冠動脈疾患が原因の場合、血行再建術、弁膜症が原因の時は、弁膜症への手術治療を行います。
心不全としてまとめて行う治療は、薬物療法、生活指導、運動療法があげられ、これらを包括的に管理していくアプローチが心臓リハビリテーションです。慢性心不全は心臓リハビリテーションが特に意義がある疾患です。

虚血性心疾患（心筋梗塞・狭心症）

心筋梗塞

心筋梗塞は、心臓の血管（冠動脈）の一部が詰まってしまい、血液の供給を受けられなくなり、その部分の心筋細胞は死んでしまう（細胞の壊死）病気です。ほとんどの場合、心臓の血管（冠動脈）の動脈硬化が内側に破れ（プラーク破裂）、血管の中に血液の塊（血栓）が生じ、血管が詰まってしまうことで起こります。現在でも命に係わる怖い病気です。

心筋梗塞の症状は強い、締め付けられるような胸痛で、すぐよくならず持続します。冷や汗や吐き気を伴うことも多く、首やあご、肩の痛みを伴うことがあります。高齢の方や糖尿病の方は胸痛が前面に出ず、何となく元気がないとか、嘔気と食欲不振とかが目立つことがあります。

心筋梗塞と診断した場合、一刻も早く、再灌流療法（詰まった血管の血流を再開させる治療）が必要なため、心臓カテーテル治療ができる基幹病院に搬送する必要があります。

狭心症

狭心症（きょうしんしょう）は、冠動脈の狭窄により心臓の血液供給が不十分になる状態を指します。心筋に十分な酸素や栄養が届かないため、身体活動やストレスによって胸痛や不快感が引き起こされます。
前述の心筋梗塞の仲間で、不安定狭心症と呼ばれる病態があります。心筋梗塞とは違い血流が完全には途絶せず、血流がわずかに流れているため、安静にしていたら症状が消失していますが、運動したり、安静にしていても何らかの拍子で血流が低下したりすると、胸痛が起こります。この場合、心筋梗塞と同じように原因となっている冠動脈へカテーテル治療を要すことが多く、心臓カテーテル治療ができる病院に救急受診する必要があります。
一方で徐々にまたは段階的に冠動脈の動脈硬化が進行し、冠動脈が狭くなり、運動やストレスで心筋が多く血液を必要としたときに、供給量が不足し胸痛を起こす労作性狭心症があります。

労作性狭心症に対して以前は、カテーテル治療や冠動脈バイパス手術が積極的に行われてきましたが、現在はまずどの部分に冠動脈の狭窄があるかどうかを確認したあと、前述の不安定狭心症でなければ薬物治療、生活療法、運動療法を行い、それでも症状が起こる、もしくは悪化する場合に限って手術が行われるようになりました。どこの動脈に狭いところがあるのかを調べるには、心臓CT、不十分な場合には心臓カテーテル検査が行われます。薬物療法は血管が詰まってしまわないようにする抗血小板薬（アスピリンなど）、動脈硬化を進めないようにする脂質低下療法薬（スタチンなど）、心臓を安静にするβ遮断薬、血圧を下げ心臓の負担をとる血管拡張薬（ACE阻害薬など）を中心に投与されます。
運動療法も効果的ですが、リスクを避けるため、運動強度・頻度・方法の設定は運動負荷試験の結果を得て、医師が慎重に決定する必要があります。
労作性狭心症（慢性冠動脈症候群）には薬物療法、運動療法、生活指導・是正を包括的に行う必要があり、この包括的なアプローチが心臓リハビリテーションです。

冠動脈カテーテル治療（PCI）後

当クリニックでは冠動脈のカテーテル治療（PCI）のあと、退院した患者様のアフターケアも行っています。薬物療法と心臓リハビリテーションがその中核になります。当クリニックの近くにお住まいの方で、PCIの手術後の通院先が遠くて困っているといった場合は、一度ご相談ください。普段のかかりつけの先生に通って治療を受けるのはそのままで、心臓リハビリテーションのみを当クリニックで行っていくことも可能です。

虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）の場合、詰まったり狭くなったりしている血管をカテーテルで治療することがあります。カテーテル（医療用の管）を手首や鼠径部、肘の動脈から挿入していきます。様々な道具で、狭窄部位の血管を拡張し、血流を回復させる治療行います。この手術を総じて経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と言います。当クリニックでは、このPCIによる治療を行った患者様のアフターケアをしていきます。
手術後の経過を管理し、心臓の機能維持、予後改善のために非常に重要です。

開胸手術とちがい、カテーテル刺入部の傷は小さく治りは早いのですが、まれに出血したり化膿したり、静脈との交通路ができたりして追加のケアが必要になることがあります。

内服薬の管理も重要です。治療をした部分が再度詰まってしまわないように抗血小板薬の服用（アスピリンとクロピドグレルもしくはプラスグレルの2種類）は一定期間継続する必要があります。再発予防に重要な脂質低下療法薬や降圧薬も術後、用量の調整を要することが多いです。通院していただきながらこれらの薬物の調整を行います。

病気についての理解を深めるため、プログラムに沿ってスタッフと病気や再発予防の知識の確認をしていきます。また食生活や運動習慣、ストレスの回避など生活習慣の改善を促していきます。また運動療法も予後改善、再発予防に効果的です。心配運動負荷試験により個別に適当な負荷量を決定し、運動処方を行います。心臓リハビリテーションは薬物療法にくわえ生活改善、運動療法、心理ケアなどを包括したプログラムで、PCI後の患者様において重要な役割を果たします。

不整脈

不整脈は、心臓のリズムが異常な状態を指します。心拍数やリズムがおかしくなること症状がでたり、心機能の低下につながったりします。

頻拍（頻脈）

心拍数が通常より速い状態です。動悸や失神が起こることがあります。心臓がつかれてしまい心機能が低下することがあります。

徐脈

心拍数が通常より遅い状態で、心拍がゆっくりとなります。めまいやふらつき、失神、息切れなどの症状につながります。

不規則なリズム

心拍が規則ではなく、不規則な間隔で起こることを指します。動悸、胸部の不快感や心機能の低下につながることがあります。

不整脈の診断は心電図の診断と同義ですので、不整脈が出ているときの心電図がとらえられれば診断がつきます。持続的に不整脈が起こっている場合には標準的な12誘導心電図で診断できます。発作的にある時間帯、条件の時だけ出る不整脈に対しては、長時間装着する心電図（ホルター心電図。通常24時間装着します）で、発作が起こるのを待つか、運動負荷など心臓に負担をかけて発作が出やすくなる状態にして心電図を記録し、発作性に起こった不整脈を記録して診断します。
月に数回とか、稀にしか起こらない不整脈を診断するのは難しいですが、失神や脳梗塞の原因として疑われ、診断の必要性が高い場合、植込み型ループレコーダーといって、小型の心電図計を胸部の皮膚に埋め込んで記録することもあります。この場合3年程度心電図を記録し続けることができます。

不整脈の診断自体につながらないものの、原因検索や管理の方針決定のため、心エコー図、胸部レントゲン、血液検査など追加の評価を行います。

治療として大きく分けて以下の方法があげられます。

原因疾患の治療、生活習慣の改善

甲状腺疾患や弁膜症、心不全などの治療を行うことで不整脈を抑えることができることがあります。また禁酒や十分な睡眠、睡眠時無呼吸の治療で不整脈の頻度が少なくなることがあります。

薬物療法

症状が強い場合、心機能に影響を及ぼしている場合、不整脈の種類に応じて、薬物療法を行うことがあります。

カテーテルアブレーション

不整脈の原因となる、異常な電気信号を発する心臓の部位を破壊するために行われます。医療用の管を心臓にすすめ、その異常な組織を高周波などで破壊します。

ペースメーカー

徐脈を呈する不整脈の場合、ペースメーカーが埋め込まれることがあります。

不整脈の治療は、患者様の病態や不整脈の種類に基づいて個別に決定されます。治療は時機を逸すると効果が減弱することがあります。早めに受診し相談するのがよいでしょう。

大動脈疾患

大動脈瘤

大動脈の壁が拡張し、血管が膨らんだ状態です。大動脈瘤はしばしば無症状であり、偶然発見されることがありますが、破裂する危険性があるため、定期的な検査や適切な管理が必要です。

大動脈解離

大動脈の壁が裂ける状態です。突然完成する激烈な胸痛、背中の痛み、呼吸困難などの症状が現れます。緊急の対応が必要で、種類によっては手術が必要です。

大動脈解離の手術は一般的に、体への負担が大きく、手術後も社会復帰のためにリハビリテーションが必要です。当クリニックでは退院後、通院でのリハビリテーションを継続し、社会復帰を支援します。

腹部大動脈に対しては禁煙が重要です。また心肺運動負荷試験を行い、適切な運動療法を行うことで、病気の進行の抑制、大動脈瘤手術時のトラブル減少が期待されます。

心臓弁膜症（大動脈弁狭窄症・大動脈弁閉鎖不全症・僧帽弁閉鎖不全症・僧帽弁狭窄症・三尖弁閉鎖不全症）

心臓には右心房・右心室・左心房・左心室の4つの部屋があります。順番に血液が流れていきます。順に血液が流れていく中で部屋と部屋、部屋と大血管の間で血液が逆流しないように、ドアのような逆流防止弁（僧帽弁、大動脈弁、三尖弁、肺動脈弁）があります。その弁が加齢・感染症・外傷・先天的（生まれつき）などの問題によって正常に機能しなくなることで、心臓のポンプ機能に様々な支障をきたした状態を心臓弁膜症といいます。
心臓弁膜症は物理的に問題が起こっているので、一般的に薬物治療だけで治療していくのは困難です。時機を逸することなく、適切なタイミングで根本治療である手術につなげることが重要です。まだ手術を必要としない軽症の場合は、丁寧に経過を見ていくことが大切です。

大動脈弁狭窄症

大動脈弁狭窄症は、大動脈弁が加齢による変性や生まれつきの異常（2尖弁など）によって、弁の開口が悪く狭くなり、血液の流れが制限される状態です。
当初は無症状ですが、進行すると呼吸困難や息切れ、易疲労感など心不全症状、胸痛、失神などが起こります。
大動脈弁狭窄症は軽度の段階から心雑音がありますので、聴診がきっかけで診断されることが多いです。心不全を発症してから原因検索の過程で見つかることがあります。
大動脈弁狭窄症の診断には、心エコーが重要で必須の検査になります。大動脈弁狭窄症は進行性の病気なため、丁寧に経過を見て、適切なタイミングで手術につなげることが重要です。
手術は以前から行われている開胸での人工弁置換術のほかに、近年ではカテーテルを使って人工弁を移植するTAVI（Transcatheter Aortic Valve Implantationの略語、経カテーテル的大動脈弁植え込み術）が行われるようになりました。以前は手術ができなかった90歳前後の方でも、元気な方であればTAVIが施行されるようになっています。

大動脈弁閉鎖不全症

大動脈弁閉鎖不全症は、大動脈弁が正常に閉まらず、血液が逆流する状態を指します。呼吸困難、息切れ、むくみ、易疲労感や動悸といった心不全症状のほか、徐脈や拡張期血圧（下の方の血圧）の低下がみられます。大動脈弁閉鎖不全症は特徴的な心雑音から発見、診断されることがあります。また心エコーの検査で偶然指摘されることや、心不全の原因検索なのかで発見されることがあります。
診断や手術のタイミングを判断するうえでも心エコーが重要な検査です。弁膜症の進行とともに心臓が大きくなるため、胸部レントゲンも経過を追うのに役に立ちます。
根本治療はやはり手術しかありませんので、適切なタイミングで人工弁置換術を判断することになります。

僧帽弁閉鎖不全症

僧帽弁閉鎖不全症は、心臓の僧帽弁が正常に閉まらず、血液が逆流する状態を指します。呼吸困難や息切れで発症することが多いです。逆流した血液は肺のむくみに直結するため、動いたときに顕著に呼吸困難が悪化します。
僧帽弁は複雑な構造をしており、構成に関係する心臓のそれぞれの部分の影響を受けます。弁にばい菌が感染して穴が開いたり、弁が翻らないように支えている腱索がきれたりゆるんだりすると弁が翻って漏れが起こります。このように弁自体が物理的に壊れて漏れが起こるだけでなく、構成するまわりの要素、左室や左房の拡大により弁がひっぱられることにより、弁がうまく閉じなくなり漏れが起こることもあります。
どれくらい逆流しているかといった漏れの程度の他、どのような原因が主体かを考慮して治療方針を立てていきます。診断には心エコーがやはり重要ですが、心臓の筋肉自体の問題にも影響を受けるため、心臓のMRIなど追加の精密検査が必要になることもあります。
僧帽弁閉鎖不全症の治療は、逆流が高度の場合はやはり手術が必要になります。自分の弁を温存して、切り取ったり縫ったり、枠をはめ形を整えたり、場合によっては腱索を人工のものにして修復したりして漏れを治す弁形成術がよく行われます。弁形成術がうまくいかない場合は人工弁に取り換える置換術を行います。開胸手術ができない場合、限られた症例ではカテーテルによる手術（経皮的僧帽弁クリップ術）が行われることがあります。

僧帽弁狭窄症

僧帽弁狭窄症は僧帽弁を構成する前尖と後尖が炎症を経て互いにくっつき、開きにくくなることによって生じることが多いです。この炎症は幼少期のリウマチ熱（溶連菌の感染のあとに、免疫が過剰反応を起こす）のことが多く、衛生状態がよくなり抗菌薬が普及するにつれてリウマチ熱自体がほとんど見られなくなりました。そのため僧帽弁狭窄症も現代ではまれな疾患になりました。
僧帽弁狭窄症の症状は息切れが多いです、左房に大きな負担がかかるため、心房が障害されることにより心房細動が生じることも多いです。
治療は症状や狭さの程度、患者背景によって異なります。中程度の狭窄で条件が良ければ、カテーテルにより特殊な風船（イノウエバルーン）による拡張術を行います。重度の場合、またバルーン拡張術が適さない場合は、人工弁への置換術が行われます。

三尖弁閉鎖不全症

三尖弁閉鎖不全症は、右心房と右心室の間にある三尖弁が正常に閉まらず、血液が逆流する状態を指します。3尖弁は構造的に緩く、心房が大きくなったり、右室が大きくなったりすることで容易に漏れが発生します。日常的に遭遇する三尖弁閉鎖不全症は、長期の心房細動を背景に、右心房左心房が多くなることによって、弁が合わなくなり、漏れが生じています。
三尖弁閉鎖不全症の症状は足などのむくみが多いです。病状の評価としてやはり心エコーが重要です。三尖弁閉鎖不全症の治療は、重症度、合併するほかの心臓病、合併するほかの弁膜症、年齢など患者の状態によって基づいて決定されます。三尖弁への手術介入の方法、時期については現在でも活発な議論がなされ確定しておりません。しかしほとんどの患者様が高齢の心房細動を背景にした方が多く、そのような方への手術は適応にならないことが多く、利尿剤を中心とした心不全の対症療法が選択されることが多いです。

心臓血管術後

心臓血管手術を行った方の心臓リハビリテーションも当クリニックで行っています。

• 心臓弁膜症の手術（弁形成術や人工弁置換術）を受けた方
• 冠動脈バイパス手術を受けた方
• 解離性大動脈瘤の手術を受けた方
• 大動脈瘤の手術（人工血管置換術、ステントグラフト内挿術）を行った方

心臓手術は体にとって大きな負担になるため、退院時点で体力は手術前の状態に戻っていません。心臓手術後に運動療法はおこなうことで，体力（運動耐容能）の回復，自律神経機能の回復だけでなく、QOL改善、精神面でもよい効果が期待されます。食事や生活習慣の是正なども含めた包括心臓リハビリテーションを行うことで再入院率の抑制、死亡率の低下など、さまざまな面での有効性が証明されています。
運動処方は心肺運動負荷試験により個別に状態を評価し、適切な内容で処方します。胸骨正中切開がなされた方は、骨の癒合が完成していないため、術後3か月の間は上肢を使う運動は制限する必要があります。

末梢動脈疾患

末梢動脈とは、手足の動脈、内臓の動脈、頚動脈、腎動脈を指しており、その動脈の病気を総称し、末梢動脈疾患といいます。原因の多くは動脈硬化が原因で、閉塞性動脈硬化症と呼ばれます。動脈が細く狭くなり、その動脈が担当する部分の血流が悪くなり、症状や障害が起こります。

足の動脈の場合

歩いた時の痛み

血流が乏しいため、歩くなど運動をしたときに足の痛みが起こります。

冷え

血流が乏しくなり、冷えを感じることがあります。

潰瘍、傷の治りが遅い

血流が少なくなり、小さな傷でも治らず悪化したり、治りにくかったりします。

腎臓の動脈の場合

高血圧

難治性の高血圧が起こります。

腎機能の悪化

腎臓の機能が悪くなります。

末梢動脈疾患の治療は詰まっている部分によって異なります。また急激に詰まったのか、慢性の経過なのかによっても異なります。
一般的に動脈硬化を進めないように脂質低下療法や狭い動脈が詰まったり、血の塊ができたりしないように抗血小板療法、抗凝固療法がおこなわれます。禁煙など生活習慣の是正も必須です。
症状が強い場合、血行再建といって血流を回復させる手術が行われます。
足の動脈硬化が原因である下肢閉塞性動脈硬化症で、安静時に痛みがなく、潰瘍などができていない場合、特に歩くと痛みが出て、休むと回復するといった症状（間欠性跛行）がある場合、運動療法が効果的です。側副血行が発達し、血流がよくなります。結果、歩行距離が増加し、延命効果もあるとされます。

心筋症

心筋症は、心臓の筋肉に問題があり心機能が障害されている疾患の総称で、遺伝的な背景が明らかになりつつあるものの、原因が特定しきれない原発性心筋症と、原因がはっきりしていたり、全身の他脳病気の関連で心臓が障害されていたりする２次性／特定心筋症に分かれます。
原発性心筋症（同義で特発性心筋症）は肥大型心筋症，拡張型心筋症，不整脈原性右室心筋症，拘束型心筋症，の4つに分類されます。

肥大型心筋症

心臓の筋肉（心筋）が異常に厚くなる

拡張型心筋症

心臓の内腔が拡張して心筋が薄くなる

拘束型心筋症

心筋が硬くなる

拡張型心筋症

拡張型心筋症は、心臓の拡張（左室内腔の拡張拡）と心筋収縮機能の低下が特徴的な疾患です。この左室の収縮低下と拡張は、疲れた心臓で一般的にみられる形で原因は多岐にわたりますが、原因が特定できないものを特発性拡張型心筋症といいます。
特発性拡張型心筋症は原因が特定できないから、「特発性」と呼ばれるわけですが、一部に遺伝子異常と慢性炎症が関わることがわかってきました。またそれらを背景に、さらに悪化要因が加わった時（セカンドヒット）に発症するパターンも指摘されています。

症状としては呼吸困難、疲労感、下腿浮腫、胸痛などが見られます。
拡張型心筋症の治療は包括的に進めます。

薬物療法

近年有効な薬が次々と使えるようになりました。利尿薬は弱った心臓にあわせて体液を調整するために使います。SGLT阻害薬という糖尿病にむけて開発された尿の中に糖分を捨てる薬が、心不全の体液管理に有用と分かり使用されることがあります。β遮断薬は心臓を安静にして、回復を助け、悪化を防ぐために使います。ACE阻害薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）は血管を広げ、心臓へ悪影響を及ぼす物質の働きを抑え、心臓の負担を取る薬です。アルドステロン拮抗薬は血圧上昇や心臓の肥大化などに関わるアルドステロンの過剰な働きを抑えて心臓の保護をする薬です。

デバイス治療

危険な不整脈があったり、心室内の電気の伝わり方に障害があったりする場合（左脚ブロックなど）、植込み型除細動器、心室再同期療法という特殊な器械を移植する治療が行われます。

運動療法

過度な運動は有害ですが、安静にしすぎることもよくないです。適切な運動処方による心臓リハビリテーションは安全で、心肺機能の回復、予後の改善につながります。

外科的治療

一部の重度の拡張型心筋症患者には、心臓移植や人工心臓補助装置（VAD）の検討が必要な場合があります。

肺高血圧症

血圧とは、動脈内の圧力を指します。肺高血圧は心臓から肺に血液をおくる動脈である肺動脈の血圧が高い状態です。肺高血圧症は肺動脈の圧があがり、血液の流れが悪くなることで心臓と肺に問題が起こる病気です。
肺動脈圧が高くなると、肺動脈に血液を送る役割を持つ右心室に大きな負担がかかります。初期にはなんとか右心室が頑張ろうとしますが、数年の経過で破綻して機能が悪化します（右心不全）、さらに進むと命を落とすことになります。
肺高血圧症の原因は、動脈自体に問題がある場合、肺に問題がある場合、左心不全に伴う場合、肺動脈内の血栓によっておこる場合、膠原病に伴う場合、肝疾患や薬剤の副作用によっておこる場合などがあります。原因によって治療方針が異なってきます。
初期は無症状の場合も多いですが、息苦しさや体のだるさ、足のむくみ、失神、喀血などの症状がみられるようになります。
肺高血圧症の多くは息切れなどの症状から、またはほかの病気の精密検査の過程で行われた心エコーで指摘されることが多いです。病態によって治療方針が異なるためCT、呼吸機能検査、血液検査、心臓カテーテル検査で評価していくことになります。またこの病気は一度経験豊富な専門家に、評価を仰いだ方がよいです。中国地方では岡山医療センターがもっとも豊富な症例を経験されていますので、初診の患者様は、まずこの治療で良いと思っていても、紹介させていただき、今後の治療方針を確認していただくことをお勧めしています。

高血圧症

動脈硬化性疾患の4大巨頭１高血圧症、２脂質異常症、３糖尿病、４喫煙。なかでも高血圧症は、心血管性疾患の最大のリスク因子です。特に脳卒中（脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血）の最大危険因子が、高血圧ですので、高血圧の治療を取り組むということは、あえて単純化すると脳卒中の予防のためといえます。

ある報告によると（Ikeda N et al. Lancet. 2011）高血圧に関係する病気で、年間10万人以上が亡くなっているとされます。日本の公衆衛生上の非常に大きな課題といえます。

高血圧はありふれた病気

日本での高血圧者数は4000万人を超え、1400万人は自分が高血圧とも認識していないとされます。3100万人は治療が不十分といわれます。ひとごとではありません。治療はかかりつけ医でも可能と思いますが、高血圧症の専門家は循環器内科・心臓内科ですので、難治の場合や専門家の意見を求めるならその専門医（標榜していても専門医とは限りません）をたずねるといいでしょう。

高血圧の定義・基準値

高血圧の基準値

正常血圧

収縮期血圧：120 mmHg未満　拡張期血圧：80 mmHg未満

正常高値血圧

収縮期血圧：120～129 mmHg　拡張期血圧：80～84 mmHg

高値血圧

収縮期血圧：130～139 mmHg　拡張期血圧：85～89 mmHg

高血圧

収縮期血圧：140 mmHg以上　拡張期血圧：90 mmHg以上

高血圧の分類

高血圧はさらに段階に分けられます。

I度高血圧（軽度高血圧）

収縮期血圧：140～159 mmHg　拡張期血圧：90～99 mmHg

II度高血圧（中等度高血圧）

収縮期血圧：160～179 mmHg　拡張期血圧：100～109 mmHg

III度高血圧（重度高血圧）

収縮期血圧：180 mmHg以上　拡張期血圧：110 mmHg以上

この血圧は安静座位で測定したものです。運動中やバタバタ動いたときは、血圧は上がります（運動中は普通の人でも180くらいの血圧になりますし、ウエイトリフティング中は300くらいになります）。しっかり2～3分座位で休んでから測定します。

血圧の基準値は、さまざまな疫学調査・研究から、この値を超えると病気になりやすい変曲点をみつけて、それより高い場合を高血圧と決めています。そのため上記の高値血圧は正常血圧より病気になりやすいといえます。また治療により、リスクを下げることが明確、つまり薬を含めて治療を行ったほうがいい値が高血圧の基準といってよいと思います。

白衣高血圧とは

白衣高血圧は、医療機関で測定した血圧が高くなるが、家庭血圧は高くない場合をさします。医師や看護師の前で緊張することが原因といわれています。しかし実際には安静不足なことも多いです（診察室にはいってきて座った直後に測るときとか）。家庭血圧の高血圧の定義は135/85mmHg以上であり、診察室の血圧より―５低めに設定されていることに注意が必要です。だいたい140だけど時に、120台だから・・・そういう場合は平均で135を超えているかどうかになります。家庭血圧が120台の時があっても平均すると135/85以上なら高血圧症です。高血圧の人でも診察室では、より高くなることはしばしばあり白衣現象といわれます。白衣高血圧、つまり診察室では高血圧だけど、家庭血圧は高くないという方は通常薬物治療の対象にはありません。ただし白衣高血圧がまったく正常で問題ないかというとそうではなさそうです。

高血圧といわれたら。まずは本当に高血圧かどうかをチェックしましょう。

血圧は常に変動します。高血圧症は安静座位時の血圧上昇を指しますので、安静時、ひいては1日の平均血圧が高いかどうかが重要です。緊張した検診時の血圧測定での値が、「１日の代表」としていいでしょうか。もちろん数年前からだんだん高くなってきているときや高血圧による臓器障害（心肥大、高血圧性の眼底所見）が出てきているときは真の高血圧としていいと思います。しかし往々にして、検診時の血圧測定が、代表としていえないことが多いと思います。また診察室のなかでも、家庭でも「何回か測ると血圧が下がってくる」という場合、安静不足が考えられます。しっかり座位で1～2分安静にしてから測ることが重要です。
当院では、その場合家庭血圧測定か２４時間自由行動下血圧測定をお勧めしています。

家庭血圧：測り方

その名の通り、自分の家で血圧を測ります。日本は非常に家庭血圧計が普及しています。家電量販店でも多く取り扱われています。値段も様々ですが、上腕で測るものがよいです。手首で測るものは簡易ではありますが、値が信頼できませんのであまりよくありません。スマホと連動して、記録をつけてくれる機種も便利です。平均値が大事ですので、自動で平均値を出してくれる機械やアプリは便利です。なお安価なスマートウォッチによる血圧は全くあてになりません。結論としてカフで上腕を締めて測るタイプを選びましょう。

家庭血圧：いつ測るか

朝と寝る前です。いつもだいたい同じ時間になるようにしましょう。
朝：起床後1時間以内、排尿後、朝の服薬前
就寝前：入浴や食事からは1時間程度あける
2回ずつ測り、2回とも記録します。座った姿勢で1〜2分間安静後に測ります。パタパタ動いてからすぐ測ると、高くなります。繰り返しますが「1回目は高いけど、2回目の方が低いです」という場合は、安静不足です。

24時間自由行動下血圧（ABPM）

自動血圧計を身につけ、睡眠時や仕事中をふくめ24時間の血圧変動を詳細に記録する方法です。血圧を30分ごとに自動的に測定し記録します。仕事中の血圧もわかります。情報として有用なのは夜間の血圧がわかることです。寝ている間は普通の人は、日中より血圧が下がります。ふつうは日中より10～20％さがります（Dipper）。しかし中には夜間の方が高くなる方（Riser）もいます。また著しく夜間の血圧がさがる方もおられます（Extream Dipper）。最近の発表で全死因死亡リスクの上昇が仮面高血圧（診察室血圧が正常で24時間自由行動下血圧が上昇）と持続性高血圧で認められています（Staplin N, et al. Lancet. 2023）。夜間高血圧はABPMでしか把握できません。夜間血圧が高い場合、体液貯留や睡眠の質の問題（睡眠時呼吸障害が含む）が隠れていることがあり、それらへの介入で軽快することもよく経験されます。当院では、難治性高血圧の方、家庭血圧と診察室がずいぶん違うときには積極的に24時間自由行動下血圧（ABPM）をすすめています。

信頼すべきはどの血圧か：家庭血圧が標準

診察室血圧は、重要ではありますが、前述の白衣高血圧の影響もあり、毎日のそして24時間の血圧を代表するものかどうかは疑問があります。日本では家庭血圧計の普及がとても良好なため、また家庭血圧は臓器障害との関連性も高いため（Achwartz J. E. et al. J Am Coll Cardiol. 2020）、家庭血圧を重視する意見が標準と思います。なので家で低かったら大丈夫というのはほぼ正しいです。夜間血圧の重要性も指摘されているため、難治例や家庭血圧でも朝が特に高い方などは、24時間自由行動下血圧の評価で補完するのがよいでしょう。診察室血圧でも白衣高血圧の影響を極力排除したAOBP（医師がいない別室で、十分安静時間を取ってから自動血圧計で測定し、平均値を用いる）という方法もありますが、あまり普及はしておらず、その方法で測定された血圧をどう評価するかもデータの蓄積が不十分なため主流にはなり得ていません。

高血圧といわれたら？薬はどうする？

高血圧は生活習慣病の一つとされ、生活習慣の改善で改善が期待できるものの、時間を要し、それだけでは目標血圧に下がらないことも現実的には多いです。2度以上、つまり診察室血圧で160/100mmHg以上、家庭血圧で145/90mmHgを超える場合、はじめから薬剤での治療を併用することをすすめています。「一生薬をのまないといけないんでしょ」といわれることは多く、お気持ちはわかりますが、血圧高いまま頑張るというのは、命綱をつけずに山の縦走するようなものです。血圧が高い（谷が深い危険な縦走路）状態で、頑張る頑張るというのは危険です。脳卒中を起こすと、多くの場合、後遺症が残りますので、まずは命綱をつけて（薬で血圧を下げて置いて）安全を確保したうえで、谷が緩くなったら（十分血圧が下がってきて、大幅な減量に成功するなど生活習慣もうまく改善できたなら）、薬剤の減量離脱も相談できることもあります。しかし一般的には薬剤が中止できる方は20％くらいと思います。生活習慣改善は、根気のいる大変な作業です。最近はスマートホンのアプリで細かくコーチングしてくれるものもあります。

最初の6か月間は有料（診療報酬として保険もききます）のアプリで、3か月後に約9ｍｍHg弱の降圧が得られるとされます。家庭血圧をしっかり記録し、細かく指示され、学習するのが大変ですが、薬以外で何とか頑張りたいという方は選択肢に挙げていただいたらと思います。当クリニックでもアプリの処方が可能です。
薬の効果は、数多くの臨床試験で確かめられたものです。サプリメントや健康食品は高価ですし紅麹の事件のように安全性も必ずしも担保されていないため、お勧めできません。

2次性高血圧とは：原因がはっきりしているもの

多くの高血圧は、長年の生活習慣と加齢が組み合わさった、これといって原因が特定できない高血圧です。これを本態性高血圧といいます。一方で原因がはっきりある場合の高血圧を２次性高血圧といいます。原因がはっきりしている場合、それを治療したら高血圧も改善すると考えられます。逆に通常の治療ではうまくいかないことが多いです。２０代や３０代といった若年者の高血圧、薬でなかなか下がらない難治性高血圧、急に発症した高血圧の時にはこの２次性高血圧を想起します。当院では初診時に疑われるときに、また治療経過で難治性の時には積極的に検索しています。すでに高血圧の薬が始まっているときには検査値に影響が出てしまい、診断が難しいことがあります。その場合は一時的に薬を変更（カルシウム拮抗薬は影響が少ないです）してから検査をします。
2次性高血圧は腎実質性（腎不全に伴う）、腎血管性、内分泌性、血管性、脳・中枢神経性（脳幹部血管圧迫）、遺伝性、薬剤誘発性などがありますが、主要なものを解説します。

原発性アルドステロン症

塩分を体内に保持する役割を持つアルドステロン（副腎から分泌）が、必要以上に多く分泌される病気です。バリエーションがあり、おとなしいものから強い影響を与えるものまであります。強い症状を呈す古典的な原発性アルドステロン症はそれほど多くありませんが、軽いものまで含めると高血圧症の10％程度存在するといわれます。血液検査でアルドステロン、またその分泌を促すレニン活性の値を評価します。疑わしい場合、負荷試験（生食負荷試験、カプトリル負荷試験）でアルドステロンが体内でコントロールが効かずに自律的に多く分泌されていることを確かめます。大きく分けて副腎に腫瘍がありそこから病的に多く分泌されている場合と、特発性過形成といって、両方の副腎からなぜかたくさん分泌されている場合があります。血中のカリウムが下がっている場合や、副腎腫瘍が明らかな場合は手術適応と考えられます。病変を手術で取りのぞくことによって高血圧も軽快します。現実的には手術をしてもある程度の降圧薬の継続が必要な場合が多いです。手術の前には、副腎静脈サンプリングといって、病変の部位を確認する必要があります（結構熟練した技術・体制が必要なため対応に慣れた病院でされるのがよいでしょう）。特発性過形成や両側性の腫瘍の場合は抗アルドステロン薬といって、アルドステロンの効果を抑制する薬でコントロールをしていきます。高アルドステロン薬は、最近選択肢が増え、良く効くようになり使いやすくなっています。

腎血管性高血圧

腎臓にいく血管：腎動脈が狭くなって、腎臓への血流が滞り、腎臓の細胞が「血圧が下がっている！」と勘違いして、レニンを分泌し、結果アンジオテンシン、ついでアルドステロンが分泌され血圧が上がります。腎動脈が狭くなる場合のほとんどは粥状動脈硬化ですが、若い方でも線維筋異形成という特殊な疾患で血管が狭くなることがあります。以前は積極的に検索して、腎動脈を広げる治療をしていたのですが、腎動脈を広げる治療（腎動脈形成術、腎動脈ステント留置術）の合併症が無視できず効果も過大評価されていたことがわかり、現在では通常の薬物による降圧治療を行ってもうまくいかない症例や、左右両方の腎臓に高度の腎動脈狭窄がある場合などに限られて行われます。診断はエコーや血液検査が中心です。見つけたらすぐ血管の治療というわけではないですが、難治例に限ると、治療後に劇的に効果がある症例もしばしば経験されるので、腎動脈ステント留置術は症例をきちんとしたものを選べば大変有用です。

クッシング症候群

特に糖尿病を合併しているケースでは疑う必要があります。副腎からグルココルチコイドが過剰に多く分泌され、糖尿病や高血圧の原因になります。中心性肥満（手足でなくおなかなど胴体の肥満）や満月様顔貌（顔が丸くなる）、にきびなどといった外見上の変化が見られますが、はっきりしないことも多いです。サブクリニカルクッシング症候群という軽度の異常で、外見上の変化がない疾患もあり、この場合でも高血圧や糖尿病、脂質異常症、骨折が起こりやすくなります。血液検査で診断していきます。

褐色細胞腫

カテコールアミン（アドレナリンやノルアドレナリン）という交感神経を活性化させるホルモンを産生分泌する腫瘍です。副腎髄質由来の褐色細胞腫と傍神経節由来のパラガングリオーマがあります。褐色細胞腫は高血圧症のうち0.1％～0.6％程度の頻度で見らます。ほとんどの場合大きな腫瘍になってから見つかります（5cm程度）。1割はCTなどで偶然見つかります。腫瘍は通常左右どちらかの副腎にできます。10％病といって10％は左右両方に、10％は副腎以外（頸部・胸部・膀胱付近などの傍神経節に発生しこれをパラグリオーマといいます）に、10％が悪性で転移を伴っているといわれます。発作的高血圧をきたす以外に、動悸・不整脈・異常な発汗・不安・体重減少・嘔気・頭痛などが起こります。血糖値が上がることがあります。褐色細胞腫による高血圧は、高血圧が持続している場合もありますが、半数の例では発作的に血圧が著明に上昇し、症状を呈します。このような発作は運動やストレス、喫煙、手術、脱水、薬剤（特に造影剤）などで誘発されます。悪性に発展することが懸念されますし、基本的に手術適応が考えられます。早期診断が望まれます。当クリニックでは尿検査でスクリーニング検査を行います。

睡眠時無呼吸症候群

睡眠時無呼吸の影響で朝の高血圧（正確には夜間～朝の高血圧）をきたします。家庭血圧で朝の高血圧やABPMでの夜間高血圧が高い場合は疑います。朝の頭痛、昼間の眠気、ベッドパートナーからの無呼吸やいびきの指摘など睡眠時無呼吸を疑い症状があるときはとくに疑います。無呼吸の治療により血圧も改善しますし、閉塞性睡眠時無呼吸自体が脳卒中、心筋梗塞など心血管イベントのリスクになりますので、血圧が仮に高くなくても治療した方がよいです。当院では無呼吸の簡易検査、精密検査ともに在宅で行っています（検査会社から検査キットが自宅に郵送されますので、自宅で一晩検査した後、検査会社に送り返します。検査会社で解析された結果はクリニックに通知されますので、後日クリニックに来院いただいて医師から説明します。保険診療での検査料金（診察料と3割負担の場合は検査料金が簡易検査で2,700円、精密検査で11,250円になります）をクリニックにお支払いいただく形です）

本当に高血圧なら⇒すぐ治療しましょう。

生活習慣の改善と薬物治療が原則です。ガイドラインでは、他の持病がなくても診察室で160/100以上、家庭血圧で145/90以上の場合は、またそれ以下でもリスクが高い場合は薬物治療をすすめています。まずはしっかり下げて、安全を確保してから、下がってきたら薬を減らしておくという姿勢がよいでしょう。生活習慣改善を頑張るからといって、高い血圧のまま放置すると、血管はどんどん痛んでいくことになります。脳卒中などの病気を起こすと後遺症が残ることもしばしばです。薬に抵抗感があるのはわかりますが、生活習慣改善も言うは易しで大変です、目を背けることなくあと回しにせず、すぐに取り掛かる必要があります。

どこまでさげるべきか：メインは130/80

ほとんどの方は130/80ｍｍHgをめざします。高齢の方はまずは140/90ｍｍHgをめざします。血液をサラサラにする薬（抗血小板薬、抗凝固薬）を飲んでいるときは、低めのほうがいいですし、合併症によって調整する必要があります。
純粋な降圧治療ではなく、心不全の治療や心筋梗塞後の治療として薬を飲んでいる場合は、130/80以下でもやめてはいけません。

生活習慣の是正はどうしたらいいの

高血圧是正のための生活習慣改善、原因となるものは多々ありますが、以下の４つをまずはターゲットにします。

1. 減塩とカリウム摂取
2. 体重減量
3. 禁煙
4. 運動習慣

他にも睡眠の確保やストレスの回避、アルコールの適正化などがありますが、効果の大きいこの4つをまずは念頭に置きましょう。

１－１　塩分⇒体液増加⇒高血圧

塩分摂取は体液増加につながり、血圧を上げる方向に働きます。塩分（ナトリウム）を多く摂取すると、血液の浸透圧を一定に保つために血液中の水分が増えるため、結果的に、体内を循環する血液量を増やします。そうすると血管の壁にかかる圧が高くなり、高血圧になると考えられています。血管の壁にかかる抵抗が高くなり、血圧を上げてしまうと考えられています。

１－２　塩分と時間が高血圧を育てる。

日本人の食塩摂取量の平均値は約10ｇです。WHO（世界保健機関）では、1日の食塩摂取量の目標値を5ｇ未満に設定しています。日本人の食習慣には塩分が多いといえます。過剰な塩分は長い年月をかけて高血圧の発症につながります。多く塩分を取った日だけ血圧が上がるわけではありません。アマゾン川の先住民ヤノマミ族は極端に塩分摂取量が少ないとされ、その民族には高血圧患者がいないといわれます。塩分摂取＋体質など複数の要因が「時間」をかけて高血圧を発症させていくと考えられています。

１－３　高血圧になってから塩分制限だけでの降圧は困難

高血圧を発症した方が塩分を控えるとどうなるのでしょう。1日6ｇ程度の減塩食にすることでー５ｍｍHgくらいの血圧低下が期待されます。ただ減塩をしてもほとんど血圧が変わらない方がいます。塩分に反応し易い食塩感受性タイプか、逆に反応し難い食塩非感受性タイプかによって左右されるとされ、報告によっては8割くらいの方あまり変化しないとされます。なかなか減塩だけで血圧を目標値まで下げるのは難しいです。しかし減塩による血圧低下効果が無い食塩非感受性タイプであったとしても減塩をする必要はありますし、こういう方は減塩することで降圧薬がききやすくなります。とくにACE阻害薬やARB（アンジオテンシンII AT1受容体拮抗薬）を内服されている方は、減塩で薬の効果が高まります。減塩は高血圧になってからではなく、なる前、子供のころからがよいわけです。

１－４　減塩の工夫　加工食品と添加を避ける。濃度より総量に注目

食事からの塩分を減らすために、加工食品や缶詰、ファーストフードなどの高塩分食品を避けましょう。だしを効かせスパイスで味付けをすることで塩分を避けることにつながります。案外醤油やソースなど後から食事にかける調味料や、ご飯に沿える漬物など、またおやつなど間食中の塩分が1日の総塩分摂取量を押し上げていることも多いです。また塩分はうすめてもとった総量が問題なので、仮に味噌汁を薄めても量を多くとったら、摂取塩分量は多くなってしまいます。具沢山にして汁の量をへらすのは効果的です。ラーメンのスープなど塩辛いものは残すようにしましょう。塩分の濃いものでもちょっとしか食べなかったら総量は少なくなります。

１－５　今の塩分摂取量を知ろう

食べた食事中の塩分から推定することも大切ですが、手軽に尿検査で推定することもできます。お薬を飲んでいない場合、尿のナトリウム濃度、クレアチニン濃度から推定塩分摂取量が計算されます。当クリニックでも高血圧の方にはこの方法での塩分摂取量評価をすすめています。

１－６　塩分だけでいいのか

塩分制限は、いかにも体によさそうではありますが、塩分制限だけではよくないという報告もあります。収縮期血圧が120〜159 mm Hg、拡張期血圧が80〜95 mm Hgのいわゆる高血圧の成人に対して、DASH食という塩分制限だけでなく低脂肪、野菜果物を多く取り入れた食事パターンと塩分摂取量を同じにして、特別食事の内容には踏み込まなかったパターンを比べると、単純に塩分制限を行ったグループでは炎症反応が上がってしまったという結果になりました（Effects of Diet and Sodium Reduction on Cardiac Injury, Strain, and Inflammation The DASH-Sodium Trial.JACC. 2019)。体の中で炎症反応が上がるというのは、動脈硬化進展や病気の発症に関連していてよくない事とされていますので、「単純に塩分を制限」しただけではだめかもということになります。これは少ないナトリウムを尿から再吸収して、再利用するためにレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系という、塩分を体にため込もうとする体のシステムが活性化されて、体の中のアルドステロンが多くなることが関係しているとされています。一方でDASH食パターン、すなわち動物性脂肪を控え、野菜、果物を多くとり、全粒穀物（精白をせず、果皮、種皮、胚、胚乳部を除去していない穀物。たとえば玄米、玄米を発芽させた発芽玄米、ふすまを取っていない麦、全粒粉の小麦を使った食品、オートミール、挽きぐるみのソバなど）、魚介類を多く取り入れた食事パターンはレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の活性化を抑えるためか、同じ少ない塩分摂取であっても、炎症反応が上がらないことがわかりました。そのため、単純な塩分制限でなく、食事のパターンが大事ということになります。ただ日本人の平均の塩分摂取量は控えているといってもまだまだ多めで、それなりに塩分を取ってしまっています。なので塩分制限によるデメリットを過度に意識する必要はありません。

１－７　カリウムの摂取

先ほどのＤＡＳＨ食のように野菜や果物を多くとると、カリウムというミネラルを多くとることになります。カリウムの摂取は血圧を下げ、動脈硬化性疾患の発症を予防する点でも重要とされています。カリウムは体内の余分なナトリウムの排出を促す働きがあります。バナナ、イモ類、ほうれん草、アボカドなど、カリウムを多く含む食品を摂ることを検討しましょう。果物はカリウムをしっかりとるには、手軽ですが、甘いので糖質を多くとることになり、食べ過ぎに注意が必要です。穀物の胚芽部分にカリウムが含まれているので、主食に玄米を使えば、カリウムも食物繊維もとれて一石二鳥です。なお野菜からとる場合は調理法に注意が必要です。冷凍したり電子レンジで加熱したりしてもカリウムの量や質は変わりませんが、下ゆでして、水にさらし、絞るという調理法では、カリウムは水溶性なので、かなりの量が水に溶けて流れ出してしまいます。野菜スープや鍋など溶け込んだカリウムごととると良いかもしれません。

１－８　持続可能で、健康的な食事パターンを

結局塩分だけ控えたらいいとか、〇〇だけを食べればいいとか◇◇を避けるだけでいいなどといった単一の食材や成分にこだわってはダメだということです。食事全体を大まかにとらえ、多くなりすぎないようにしたい食品群、積極的にとりたい食品群を意識して、何年も何十年も続けられる、現実的に持続可能な食事がよいです。たまにご褒美としておいしいものを食べに行ったらよいし、羽目を外すときもあってもいいでしょう、普段の食事がより健康的なパターンであるといいと考えます。

その健康的なパターンとは

• 野菜、果物を多くとりましょう。
• 動物性脂肪（飽和脂肪酸：だいたい室温で固形の油です）はひかえて、可能なら植物油にとりかえましょう。
• 豆類（大豆、エンドウ豆など）もとりいれましょう
• 嗜好が合えばナッツ類もとりいれましょう。
• 全粒穀物（玄米、全粒粉パン）をとりいれましょう。
• 塩辛いもの、甘いもの、砂糖入り飲料、加工肉はさけましょう。
• 家族や友人と楽しみながら食事をしましょう。

といえます。ぜひご検討ください。

２　減量　5㎏減量すると-5さがる

肥満の方は、減量することで血圧低下が期待できます。5㎏体重を絞ると―５くらい下がるとされます。実感としてはもうすこし下がる印象です。肥満のかたで大きくダイエットに成功した方は10近く下がることも多く、肥満傾向の方はぜひ取り組むべきです。肥満の方が、血圧が高い理由は、いろいろな要因が重なってとされます。過食とともに塩分摂取が多く体液量が多い、交感神経の活動亢進、脂肪細胞から血管収縮物質の分泌、高インスリン血症の影響、閉塞性睡眠時無呼吸の合併などが指摘されています。内臓脂肪の減少や高インスリン血症の減少など肥満解消の効果は血圧だけでなく、血糖値や脂質代謝などにも好影響を及ぼします。血圧を下げることが目的ではなく、病気を防ぐことが目的なわけですので、血圧だけに注目しすぎず、全身的なリスク低減のため体重管理は重要です。体重だけでなくその中身筋肉量や、脂肪量を評価することも重要です。当院では筋肉量や脂肪量を部位別に測定できる医療用の体組成計があります。

筋肉量を落とさずに、減量を進めることが大切です。

２－２　結局やせるには

ダイエットの成功は、なかなか難しく、大きなテーマです。方法論もいろいろいわれています。個々のダイエット法への言及はまたの機会とし、ここでは幹となる2つについて強調しておきます。

• カロリー制限　運動だけでは体重は減りません。しっかりカロリーを控えましょう。
• 有酸素運動　運動だけで体重減少を図るのはかなり難しいですが、基礎代謝を改善し、筋肉量を維持するために有酸素運動がすすめられます。筋トレでは意外ですが基礎代謝はあまり増えません。

しかし経験上100kgをこえるとかBMIが35を超えるような方は、ただ努力して痩せてといっても難しいことがあります。当クリニックでもBMIが30以上の方で、個別に自由診療（マイクロダイエットによるVLCD、GLP1療法）の相談に乗っています。

３．禁煙

禁煙は血圧の絶対値を大きく下げるというより、脳心血管病のリスクを下げるという根本的な目的のためにぜひ必要です。

４．有酸素運動

血圧を下げる運動は筋トレではなく有酸素運動が進められています。歩行運動、速歩、スロージョグなどがいいでしょう。運動強度は「ややきついかな」と感じる程度がいいでしょう。毎日30分が理想的ですが、週に1回でも意味がないわけではありません。寒い日や炎天下の時には無理に行ってはいけません。運動療法で収縮期血圧が２～５、拡張期血圧が１～４下がるといわれます。

高血圧の治療薬

現在の高血圧の治療薬は効果が高く、様々な特性を持った薬が多く発売されており選択肢は多くなっています。また作用時間が長いものが多く、1日1回でよいものが多くなっています。1日1回の薬は朝飲んでも、昼飲んでも、夜に飲んでも構いません。忘れずにのめる時間帯に統一したらよいでしょう。朝忘れても昼に飲めば問題ありません。よく「ご飯を食べてからのまないと」と気にされる方がありますが、別に空腹時に飲んでも大丈夫です。忘れずに飲むことが大事です。よく使われる薬にカルシウム拮抗薬、ACE阻害薬、ＡＲＢがあります。その他使用頻度の多いものに降圧利尿薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）があります。メチルドーパ（アルドメット）はほぼ妊婦専用の薬といってよいですし、α遮断薬も心不全の発症やめまいが多く、使用されなくなりました。ACE阻害薬も咳の副作用が結構な頻度であるので、クリニックでは最近使用頻度が下がっています。（副作用と知らずに内服を続け、医師にもつたえず、他の病院で喘息として吸入薬での治療がされている方もおられました、ACE阻害薬内服中の方で、慢性的な咳がある方はぜひ主治医と相談ください）

カルシウム拮抗薬

安定して血圧が下がります。加齢など動脈硬化が進んだ方にもよく効きます。共通した副作用として浮腫や歯肉腫脹があります。効果が長く続く薬が多いですが、ニフェジピンCR（アダラートCR）は作用時間が短いので、飲み忘れには注意が必要です。このニフェジピンCRは朝飲んでも、夜には効果が切れるのでわざと朝夕2回飲むことにすることも多いです（即効性があり、効果が長続きしないのも個性といえますし、冠攣縮性狭心症にもよく聞きますのでまだまだ現役の薬です）。最近はARBとまとめて1錠になった合剤も多く発売されています。

ARB

血圧を上げる作用のあるホルモン（アンジオテンシンII）を阻害することによって血圧を下げる薬、アンジオテンシンIIAT1受容体拮抗薬のことをさします。頻用されています。共通した副作用に血管浮腫、高カリウム血症があります。血管浮腫は顔や唇が腫れる副作用で、迅速な処置を必要とする場合があります。投与初期に起こり得ます。高カリウム血症は特に腎臓の悪い方は注意が必要です。様々な研究から、うまくARBを使えば臓器保護（弱った心臓や、タンパク尿が出て痛んでいる腎臓などを保護する）を期待できることから、将来的な目に見えないボーナスを期待して使用されているケースもしばしばです。この臓器保護を期待して「高血圧がなくても」心不全や腎臓病に対して使用されていることがあります。心不全や腎臓病に対して使われている場合、血圧が正常値でもやめてはいけません。若干種類によって個性があります。高血圧の方は尿酸値も高い方がしばしばおられるので「尿酸値を下げる効果のあるロサルタンやイルベサルタンを使用する」「どうしても血圧が下がらないのでより強力というアジルサルタンを選ぶ」「エンレストを使う予定なのでバルサルタンで感触を見る」といった使い分けをすることもあります。

降圧利尿薬

血圧を下げる目的で使用される場合は、塩分＝ナトリウムを外に出す役割を期待して使われます。通常のむくみを取るループ利尿薬などは使われず、サイアザイド系やサイアザイド類似薬が使われます。当クリニックではこの目的で使用する場合はナトリックス（インダパミド）をほぼ一択で使用しています。研究結果から効果がはっきり認められており（エビデンスがある）、副作用も少ない印象があります。ナトリックス0.5㎎多くても1㎎で効果が得られます。海外では単剤でよくつかわれますが（安いので）、日本では副作用の面から他の薬で効果が不十分な時の併用薬で使われます。よく使われる場面としてはARBで効果が不十分、とくに夜間血圧が高い、拡張血圧が高い場合に重宝します。よくきく薬ですが、減塩を遵守して居る場合や高齢者で低ナトリウム血症、カリウム摂取の少ない方で低カリウム血症をおこしますので、血液検査で副作用をチェックする必要があります。また特性として尿酸値をあげる、糖尿病を悪化させうるため、避けられる場面もあります。

ARNI　アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬

ARB（バルサルタン）とネプリライシン阻害薬からなる新たな治療薬です。 ネプリライシンはBNPを分解する酵素の一種で，ネプリライシン阻害薬はBNPの分解抑制による心保護を期待し開発されました。心不全（特に心臓の収縮が弱った場合）での効果が従来の薬よりも高いことが認められ、存在感が増している薬ですが、降圧作用も強いため、最近高血圧にも使用されることがでてきました。主にARBで不十分な時、他の薬との併用がしにくい場合に使われます。新薬なのでジェネリックがなく、薬の値段が高いです（200mgが201.90円）。

β遮断薬

高血圧の治療薬としては優先順位が下がっていますが、不整脈の合併がある場合や、ストレスや緊張によって血圧が上がるタイプ（例えば職場高血圧といって、日中会社で働いているときだけ血圧が高いなど）には、使われます。

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）

スピロノラクトン、エサキセレノン（ミネブロ）、エプレレノン（セララ）があります。むかしからあるスピロノラクトンは安価ですが、長く使うと女性化乳房などの副作用があり、降圧作用を期待して使う時には年単位使うことも多いため、当クリニックでは降圧薬として使用する場合にはエサキセレノンが多く使用しています。エプレレノンは禁忌に当てはまる場面が多いのと作用時間が短いのが難点です。MRAの出番としては多剤で下がらないときの併用薬としてですが、原発性アルドステロン症の内科的治療をする場合や塩分摂取が多い方などには積極的に使用されます。副作用として高カリウム血症があります。

高血圧の治療薬？心不全の治療薬？

ARB、ACE阻害薬、ARNI（エンレスト）、β遮断薬は血圧も下がりますが、心不全の治療薬として使用されていることが多くあります。心筋梗塞後や慢性心不全の方で、血圧が低いからこれらの薬は必要かと尋ねられることがしばしばしばありますが、答えは「必要です。やめてはダメです」となります。心不全に対して使用されている場合、低すぎて使えない場合を除き、薬を続けた方が予後がいい（病気でトラブルが少ない）ことがわかっているため、たとえ90台の血圧でも続行が必要です。心臓内科医は常にメリット、デメリットをかんがえて細かく調整しています。

薬はどれを使えばいいの

ALLHAT試験という有名な臨床試験から、どの降圧薬でも、どれだけ下がったか、つまり絶対値が重要といわれています。昼も夜もしっかり下げることが大事です。そのうえで患者さんの持病や併用薬、生活スタイルに合わせて薬を選んでいます。副作用があったり（歯茎のはれや足のむくみ、咳）、回数が多かったり（朝昼晩の降圧薬など）場合は、変更できる場合がほとんどなので、主治医に相談しましょう。

薬をやめることができる？

なかなか生活療法だけで達成維持するのは難しいですが、やめることができる可能性が高い方は体重を減らす余地が大きい方、高血圧の原因がはっきりしている方といえます。ただ薬を使ってでも血圧を適正に保った方が、心血管病を予防できるわけなので、無理してやめるべきではないと思います。

冬に高い？　高血圧の方は冬の屋内を暖かく

冬に血圧が高いのは確かです。家庭血圧の平均は6.7／2.9ｍｍＨｇ高値になるといわれます。最低気温のピークよりも2～3週間早く（1月）血圧高値のピークがきます。この年内変動は年齢が高い方、関東より南で顕著といわれます。活動性、食事内容、ホルモンが影響する（HOMED-BP Study Hypertens Res2017）といわれています。また家の断熱性能や、屋内の気温も無視できないといわれます。高血圧の方は心血管イベントを避ける目的でも冬の室温は18度以上にしておきましょう。